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花季女孩全身动脉塌方似栓塞 广州医生手术15小时全开通

 2020年10月01日  阅读 17  评论 0

摘要:

9月30日,22岁的广州女孩胡静怡恢复、出院了 。


可如果将时间回溯到半个月前的9月14日晚 ,这个姑娘出现的病情和症状,堪称危殆,而且是异常罕见的危殆。人类的动脉与心脏相连 ,是氧气和营养物质的供给运输线,将心脏泵出的血输送到全身周围各组织器官或肺部,进行氧气和营养交换。一旦血管堵塞 ,组织 、脏器就会坏死 。如果堵塞的是脑部供血动脉,6个小时内未予疏通,就会出现不可逆转的脑组织坏死 ,导致瘫痪、残疾 ,甚至危及生命。


静怡发病时,不仅多条脑动脉堵塞,供给四肢的全身多处大动脉也出现严重栓塞。若不是暨南大学附属第一医院神经内科乔宏宇、介入血管外科张红两支手术团队奋战了15个小时 ,逐次开通了所有已知的塌方似栓塞血管,花季女孩可能会死于中风或者周围组织坏死带来的代谢性酸中毒 。即便万幸中保住生命,姑娘也会遗留严重神经功能障碍和四肢肌肉坏死 ,终身与轮椅 、辅具相伴。


花季女孩全身动脉塌方似栓塞 广州医生手术15小时全开通-服务大众健康生活

为了挽救22岁女孩的生命和四肢,来自神经内科、介入血管外科、麻醉科 、介入手术室及外科手术室团队的10多名




病发:

大动脉多处塌方堵塞了脑部、四肢供血

今年22岁静怡,正值青春年华 ,身体素来健康。身材高挑的她平时还是运动健将 。临近毕业的她,正在艰苦的备战研究生考试 。


14日晚上21点23分,这个极少生病的姑娘却先后开始出现右侧肢体、左侧肢体交替无力的症状 ,而且快速进入到了意识障碍 、言语含糊的脑中风状态。静怡妈妈接连拨打了两次急救电话,第一次救护车抵达时,静怡出现短暂的恢复。抵达的救治的医生也没有去往脑中风上考虑 ,看见姑娘年纪轻轻的 ,状况又有所恢复,决定撤回医院 。


可救护车还没有回到发车医院,第二个急救电话又追了过来 ,小姑娘的病情加重,必须马上送医院治疗。“当时孩子的爸爸做了个明智的决定,将孩子送到了设置有脑卒中急诊绿色通道 ,能快速处置的暨南大学附属第一医院来。”


晚上23点40分,呼啸的救护车将静怡转送到了暨大附一院急诊科,前期了解了基本情况的医院 ,迅速启动脑卒中绿色通道,卒中中心神经内科住院总医生黄声明及值班医生杨冰第一时间赶赴急诊进行会诊和查体,此时患者已经出现嗜睡 ,呼叫无对答且伴有明显左侧肢体无力,双侧桡动脉搏动未能触及且双上肢动脉栓塞导致血压无法测量的情况 。如果说左侧肢体无力是典型的脑中风症状的话,患者没有了桡动脉脉搏 ,这极大可能是双上肢的血管出现堵塞 ,血液根本无法输送到前臂以下。


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马拉松似手术的一个片段,医学专家们正在为保住小女孩的四肢做着巨大的努力。




“当时的情况非常紧急,高度怀疑患者出现颅内大动脉栓塞 ,不排除同时合并双上肢大动脉栓塞 ” 。杨冰医生告诉南都记者,虽然还未完善影像学检查,他已经隐隐觉得小姑娘的多处动脉血管出现了栓塞 ,近似血管内塌方似的多处堵塞。“这种情况必须要马上进行手术,立即启动脑卒中急救手术团队。”


到院半个小时后,静怡就被送入了医院的介入手术室 ,神经介入中心乔宏宇主任 、关敏医生也已经接到通知到达手术现场 。




手术第一期:

优先保命的大前提下 必须率先开通脑部动脉

15日凌晨00:17,手术正式开始。乔宏宇、关敏开始接手患者的救治,并操纵数字化血管造影设备(DSA)为小姑娘进行血管造影检查。第一个正式的血管造影影像就让他们惊讶不已 。


不仅有多条进入颅内的大动脉栓塞 ,包括右侧颈总、颈内动脉 、左侧大脑中动脉和双侧椎动脉),而且非常罕见的伴随着双侧锁骨下动脉、双侧髂总动脉栓塞 。平常老年人出现中风,类似的塌方似栓塞也就出现1-2处。年纪轻轻的姑娘同时出现了这么多处 ,这还仅仅是第一次血管造影时发现的状况。


即使是从事脑血管介入治疗工作20多年的乔宏宇也是第一次遇到这么复杂的情况 。暨大附一院作为广州市脑卒中急诊手术流量最大的中心 ,之前从未见过如此罕见复杂的案例。这肯定不是单独一个科室能够解决的问题,需要多学科团队共同参与。就在着手进行脑部血管取栓之前,乔宏宇已经致电血管介入外科主任张红请求支援 。


睡梦中被吵醒的张红主任也是异常震惊。22岁 ,至少六处大动脉塌方,这种百年难遇的案例足够让从事血管领域临床工作和研究的医者震撼。“如果说在万米高空的飞机上吸尿救人的概率是十万分之一,那么同时出现类似大面积动脉栓塞 ,最后救治成功几乎不留后遗症的概率就是千万分之一 。”张红,就是去年在飞往美国的航班上吸尿救人的那位网红医生,而他的本职工作正是疏通病变血管的血管外科高手。


二话没说 ,本就住在医院附近的他很快跑回了介入手术室。准备与乔宏宇联手救治这个年仅22岁的年轻生命 。“太年轻了,要放手一搏,为小姑娘搏出个良好的未来 ” ,乔宏宇、张红两位手术团队核心,和团队成员彼此打气加油,迅速投入到了小姑娘的血管疏通工作当中。




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图A右侧颈内动脉闭塞 ,图B 右侧颈内动脉再通;图C左侧大脑中动脉M1段闭塞;图D左侧大脑中动脉M1段再通。




面对多发 、广泛的动脉血栓 ,手术团队短暂研究后决定率先解决主要矛盾——脑动脉的血栓 。“这姑娘要不是年轻,平时身体素质也好,有非常不错的侧枝循环分担颅内动脉的脑供血任务 ,情况将危险得多 。”乔宏宇告诉南都记者。


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张红(左一)与乔宏宇(左二)以及手术麻醉团队专家们在紧急讨论病情和施救方案,顺序。




他和关敏、杨冰组成的手术团队分别在患者的左右股动脉处穿刺进入,让导丝在体内的大动脉里游走前进到脑部 。在手术团队精准细致的操作下 ,开通堵塞处的导管就像挖掘城市地铁的盾构机般,准确抵达了动脉栓塞处,开始开足了马力进行负压抽吸。导致血管塌方的栓塞物质 ,可能是血栓,也可能是斑块,卡住了血管带来致命威胁。好在 ,这样的物质只要不是过于巨大,就能被大管腔导管给抽吸出来 。


描述起来特别轻松,但实际操作导管在血管内游走 ,仍是一件非常细致的操作 ,当手术团队沿着右侧颈动脉一直开足了“吸尘器”直至吸通至大脑中动脉位置后,年轻的静怡的头部供血终于开通了第一条主干通道。“由于更近端的头臂干和右颈总动脉内还有大块血栓,为避免血栓脱落再次栓塞颈内动脉 ,我们在右侧颈内动脉放置了一个保护性滤网,然后另外穿刺左侧股动脉去处理左侧颈内动脉 ”,两侧颈动脉开通过程比较顺利 ,左右开弓抽吸出大量血栓。开通右侧椎动脉时遇到了困难,血栓从头臂干一直延续到锁骨下动脉内,反复抽吸虽然最终再通了椎动脉 ,但头臂干和锁骨下动脉仍然存留大量血栓 。此时,进入颅内的主要血流已经建立。


术中还出现了左侧股动脉血压丢失的现象。乔宏宇将导管撤回腹部探查,又在双侧髂股动脉处发现了巨大血栓 。而且他手中的导管根本吸不动这巨大血栓。患者血压、生命体征极不稳定 ,这需要麻醉科紧急前来支援。麻醉科主任李雅兰火速赶到,面对如此年轻的多发动脉血管栓塞病患,行医30多年的麻醉专家还来不及啧啧称奇 ,就加入到了抢救团队当中 。


手术开始三个小时后 ,接力棒交到了张红主任的血管外科团队手里,准备用外科手术方式处理四肢动脉血栓 。


乔宏宇趁着手术间歇跑到了手术室外与静怡的爸爸 、妈妈交代病情。看到凌晨里在空调房瑟瑟发抖的俩人后,还特意去给两人找了两件医生袍披上。他知道 ,开通脑血管,仅仅是姑娘救治工作中的最开始部分,后面的开通血管任务更为艰巨 ,耗时更长 。


手术第二期:

开通四肢血管后 已经是次日下午

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15个小时的手术,主要工作就是疏通血管,取出血栓。




乔宏宇团队迅速的开通了静怡的左、右颈动脉、大脑中动脉和右侧椎动脉 ,静怡的脑部供血终于通畅起来,操作抢在了黄金六小时内完成,小姑娘的生命是算保住了。可对于姑娘四肢供血的头臂干 、左锁骨下动脉以及双侧髂动脉巨大血栓 ,抽吸导管有心无力,根本吸不动 。


张红主任率领的血管介入外科团队开始接手第二期的手术。考虑到女孩的双上肢的缺血时间比较长,需要优先抢救开通。按照右上肢-左上肢-左下肢-右下肢的顺序 ,依次进行取栓 。


张红背上了沉重的铅衣 ,开始长时间的影像定位下血栓切除手术。张红在患者右上臂切开了一个小切口,运用导管迅速的前进到了血管血栓的近端,当发现前方再无血栓时 ,释放出一个与导管紧密联系的球囊。然后开始谨慎的向外拖拽球囊,当球囊被整个从切口处拖拽出来时,血管内的血栓也全部一同拖拽了出来 ,此时缝合血管,一条原本堵死的动脉血管恢复了正常供血 。


同样的操作在双侧上、下肢进行了四次,每一次精准的操作 ,意味着年轻姑娘的一条主要动脉血管被打通。


这台手术对于张红来说相当于做了四台急诊手术,接受的射线辐射剂量是平时的四倍,流的汗水也是平时的四倍。


“类似的多发性动脉栓塞 ,最怕是堵塞住主要脏器的动脉血管,导致脏器损害 。在完成了所有血管开通后,我们特意检查了小姑娘的肝、脾 、肾动脉和肠系膜上动脉 。非常幸运 ,孩子的这些主要脏器血管里没有栓塞” ,网红医生张红告诉南都记者。


当这个行医30多年的老医生脱下沉重的铅衣和汗水浸湿的手术衣,驼着背含着胸走出手术室时,已经是15日下午15点48分。在手术室外焦急等待的静怡父母 ,看到这个佝偻着走出来的老医者时,感觉就是鼻头酸楚 。


“医生们真的是太辛苦了,谢谢他们 ,真的。”静怡妈妈告诉南都记者。卒中中心的医生告诉夫妻俩孩子救下来了,脑部 、四肢都保住的那一刹那,夫妻俩感动不已 。“她是我们唯一的孩子 ,暨大附一院的医生们不仅救下了孩子的生命,也等于是救下了我们全家 ”,说到此处 ,静怡妈妈不停的拭泪。


花季女孩哪来这么多血栓?

病因可能是3个月前的一次感染

连续长达15小时的急诊手术,这也是脑卒中中心所遇到的最长时间记录。铅衣负重这么长的时间,对医生的体能是极大考验 ,明知负重对腰椎的损伤也是非常明显的 ,但乔宏宇、张红、李雅兰 、关敏、杨冰等十多名救治团队的医生、护士们都没有放弃 。


静怡慢慢恢复了意识,拔掉了呼吸机,自主呼吸 ,四肢也能自主活动,现已转回神经内科普通病房进行治疗,而担心考试的她 ,在病房里拿起了ipad,安心复习考研。她恢复的速度超过了所有人的预期,即将痊愈出院 ,开始正常的生活。


“小女孩这样的恢复速度和效果,也远远超出了所有人的预期 。我们都曾担心姑娘会出现各种后遗症,可后续的治疗观察发现这样的担心有点多余。 ”乔宏宇和张红两位专家都向记者表达了类似的惊喜 ,而这也恰恰印证了对多发血管栓塞的及时专业的处置,患者的神经和肢体功能都能得到最大的保护和恢复。


手术完成后第二天,静怡的术后CT复查在双肺动脉又发现了两处巨大的主干栓塞 ,同时彩超发现双下肢静脉内也有血栓 。ICU团队紧急组织进行了一次全院大会诊 ,为什么姑娘年纪轻轻的会出现如此严重的多发动静脉血栓栓塞?这成了暨南大学附一院参与救治的团队成员们最希望破解的谜团 。


通过详细的病史回顾,治疗团队发现了姑娘在三个月前曾经出现过一次长达一周的发热和腹泻症状。“我当时并没有去看病,也很快好了” ,静怡在接受南都记者采访时表示道。几天后,小姑娘出现了胸闷气促和运动耐力严重下降的情况,但却没有引起足够的重视 。


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22岁女孩最后获得最大限度的康复 ,是医护人员们持续了15个小时努力和精准救治的结果。




“虽然一切都只是推论,但她全身血管多处塌方的起因应该就是3个月前那次感染”,乔宏宇表示。


进一步的抽丝剥茧和文献资料查阅后 ,团队几乎笃定了姑娘的发病过程 。


疫情期间户外活动减少,首先出现的感染使得女孩子的血液处于高凝状态,然后血液凝固形成深静脉血栓 ,下肢血栓脱落导致肺动脉栓塞。这时候姑娘出现了严重的运动耐量下降的问题,但孩子还是没有警醒。“平时能一口气游泳四百米的运动水平,缩减到了游25米就气喘吁吁 ,都没有引起警觉 。 ”


肺栓塞发生后 ,小姑娘开始进入到持续并逐渐加重的肺动脉高压状态,然后引发了右心衰,进而引发房颤 ,左心房血栓形成,最后一步就是小姑娘14日晚间心脏内血栓脱落,顺着血流的血栓栓子卡在哪 ,就堵塞了哪里,导致广泛 、多处的动脉血管栓塞。


于是,才有了前文的故事和长达15个小时的手术抢救过程。


“我们评估了姑娘的两侧肺动脉栓塞 ,由于血栓并没有完全堵住肺动脉主干,目前没有换气障碍症状,而且已经发生三个月 ,过了急性期,手术和介入手段取出并非必须且存在一定风险,所以目前使用抗凝药物治疗 ,动态观察 。”乔宏宇、张红两位专家均表示道。




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图A示头臂干和左锁骨下动脉闭塞;图B右侧头臂干动脉骑跨大块血栓;图C示术后头臂干血栓消失;图D示术后左锁




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图A示左侧髂总动脉闭塞;图B示右侧髂总动脉闭塞;图C双侧髂总动脉术后再通。




采写 南都记者王道斌 通讯员张灿城


图片 受访者供图


(因涉及患者隐私 ,文中胡静怡为化名)


#暨南大学附属第一医院#


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